Was ist ein Bandscheibenvorfall ?
Bei einem Bandscheibenvorfall schiebt sich ein Stück Gewebe aus der Bandscheibe in den Spinalkanal. Im Spinalkanal ist nicht viel Platz und es kommt zu Druck auf die Nervenwurzel. Typisch für einen Bandscheibenvorfall ist der ausstrahlende Schmerz ins Bein entlang der gedrückten Nervenwurzel. „Ischias“.
Bandscheibenvorfall LWS
Die Bandscheibenvorfälle an der Lendenwirbelsäule sind die häufigsten Bandscheibenvorfälle an der Wirbelsäule. Sie kommen meist zwischen den Wirbeln LWK (Lendenwirbelkörper) 4/5 und LWK 5/SWK 1 (Sakralwirbelkörper) vor, an der vorletzten und letzten Bandscheibe. Je nach Lokalisation des Vorfalles treten Schmerzen an der Beinvorder- /aussen- /oder Beinhinterseite auf. Diese Beinschmerzen sind das führende Symptom, Rückenschmerzen stehen im Hintergrund oder fehlen. Im Laufe des Lebens kommt es zu Einrissen im Faserring der Bandscheibe. Die Einrisse sind vorwiegend im hinteren Abschnitt des Faserringes. Dort entstehen kleine Narben und Schwachstellen von der ehemaligen Gefäßversorgung der Bandscheibe. Die Einrisse führen zu einer Verlagerung des unter Druck stehenden Nucleus pulposus, was die Einrisse vergrößert. Meistens kommt es zu einer Selbstheilung. Wandert der weiche Kern durch diese Einrisse nach außen, entsteht eine Bandscheibenprotrusion, eine Vorwölbung. Tritt der weiche Kern, der Nucleus pulposus, durch den Faserring, wird dies als Bandscheibenprolaps (Nucleus-pulposus-Prolaps) bezeichnet. Ein sequestrierter Bandscheibenvorfall (Sequester) entsteht, wenn der weiche Kern der Bandscheibe sich von der Bandscheibe löst. Eine Verbindung zwischen der Bandscheibe und dem abgescherten Vorfall besteht nicht mehr.
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Sofern die Schmerzen erträglich sind oder mit Schmerzmedikamenten gut einzustellen sind und ein neurologisch unauffälliger Befund vorliegt (also weder Lähmungen oder Gefühlsstörungen in den Beinen, noch Blasen- und Darrmentleerungsstörungen bestehen), kann zunächst konservativ behandelt werden. Hierfür stehen uns die Möglichkeiten wie krankengymnastische Übungsbehandlung, lokale Wärme, CT-gesteuerte Schmerztherapie (Injektionen), Infusionen und die Einnahme von entzündungshemmenden Medikamenten zur Verfügung.
Sollten die Schmerzen nach angemessener Zeit, ca. 4-6 Wochen, jedoch nicht entscheidend nachlassen, oder aber neurologische Ausfälle bestehen bzw. hinzukommen, ist eine bildgebende Untersuchung der Lendenwirbelsäule indiziert. Ein MRT der LWS (Magnetresonanztomographie = MRT) ist heute der Standard, um einen Bandscheibenvorfall festzustellen.
Bei starken Schmerzen und bei passendem Befund im MRT kann eine Operation angeboten werden, auch wenn keine neurologischen Ausfälle vorliegen.
Die Erfolgschance, danach schmerzfrei zu sein oder zumindest eine entscheidende Linderung zu erzielen, liegen bei etwa 80-90%. Die Wahrscheinlichkeit, einen erneuten Bandscheibenvorfall an gleicher Stelle zu erleiden, liegt bei ca. 5% (Rezidivbandscheibenvorfall, Rezidiv, erneuter Bandscheibenvorfall)
Bandscheibenvorfall LWS - Symptome
Wenn sich ein Teil des gallertartigen Kerns komplett von der Bandscheibe trennt und in den Spinalkanal tritt, lautet die Diagnose sequestrierter Bandscheibenvorfall (Sequester). Ist der Anulus fibrosus nicht komplett eingerissen, aber schwächer, kommt es zu einer Vorwölbung der Bandscheibe, die dann als Bandscheibenprotrusion bezeichnet wird, aber trotzdem auf nervale Strukturen drücken kann. Das Gewebe aus der Bandscheibe kann mechanisch auf die im Wirbelkanal austretenden Nervenwurzeln drücken und/oder durch einen chemischen Prozeß durch Entzündungsmediatoren die Nerven reizen und somit Schmerzen erzeugen.
Bei einem Bandscheibenvorfall können von Patient zu Patient unterschiedliche Beschwerden in verschieden starker Ausprägung auftreten. Während in manchem Fall überhaupt keine oder sehr geringe Beschwerden auftreten, leiden andere Patienten unter sehr starken Schmerzen, manche auch unter vegetativen Symptomen wie Schwindel oder Übelkeit. Die ausgeprägtesten Symptome, welche sich bei einem Bandscheibenvorfall manifestieren können, sind Lähmungserscheinungen in den unteren Gliedmaßen bis hin zur Blasenentleerungsstörung mit einer Inkontinenz, in diesem Falle eher ein Harnverhalt.
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Die Symptome beim Bandscheibenvorfall haben verschiedene Ursachen. Sie treten abhängig von der Lokalisation des Bandscheibenvorfalls auf. Je nach Abschnitt der Wirbelsäule (LWS, BWS, HWS) und Größe des Vorfalls manifestieren sich die Probleme unterschiedlich. Die Gemeinsamkeit aller Symptome liegt entscheidend im Druck, den der Bandscheibenvorfall auf die Nerven ausübt.
Ein Bandscheibenvorfall kann an unterschiedlicher Stelle im Spinalkanal auf die Nerven drücken. In der Abbildung sind die verschiedenen Lokalisationen dargestellt. Oben links der „normale“ Zustand ohen Badnscheibenvorfall. Dann rechtsseitig daneben ein „klassischer“ medio-lateraler Bandscheibenvorfall. Die häufigste Stelle an der der Bandscheibenvorfall auftritt, da seitlich das Band welches die Bandscheibe im Bandscheibenfach hält, hier am schwächsten ist. Noch weiter auf der Seite ist dann der laterale oder intraforaminale bis extraspinale Bandscheibenvorfall (links untere Reihe). Diese Bandscheibenvorfälle sind meist sehr schmerzhaft, da sie direkt im Bereich des empfindlichen Ganglions auf den Nerv drücken. Im Ganglöion finden sich dei Synapsen (Nervenkontaktstelle), hier wird die gesamte sensible Information des Nerven (Schmerzwahrnehmung und Sensibilität) umgeschaltet.
Das rechte Bild zeigt einen medialen also in der Mitte des Spinalkanals gelegenen Vorfall. Diese Bandscheibenvorfälle sind seltener und können massive Rückenschmerzen verursachen, da die Nervenhaut in der MItte gedrückt und gedehnt wird und somit einen lokalen Schmerz im Rücken auslösen kann. Bei deutlicher Einengung des Kanals durhc einen medialen Vorfall, kann es auch zu Symptomen kommen, die der einer Spinalkanalstenose vergleichbar sind; beidseitig ausstrahlende Schmerzen in die Beine mit Verkürzung der Gehstrecke (siehe auch hier).
Bandscheibenvorfall LWS - Operation ?
- Die Operation ist in der Hand des geübten Wirbelsäulenchirurgen eine sichere Behandlungsmethode. Der chirurgische Grundsatz – soviel wie nötig, sowenig wie möglich – ist hier im besonderen Maße gültig. Durch die modernen minimal-invasiven Operationsmethoden ist das Operationsrisiko minimiert und die Heilungsdauer maximal verkürzt. Der Patienten sollte ausführlich darüber beraten werden, dass durch die Operation nicht die Ursache der Erkrankung (die degenerative Veränderung der Wirbelsäule), sondern die Folge der Erkrankung (Schmerz und Nervenkompression) behandelt wird.
- Durch die Operation wird das herausgedrückte Bandscheibenstück und falls erforderlich, weitere degenerierte und zerrissene Knorpelstücke aus dem Bandscheibenraum entfernt. Eine Druckentlastung für die Nerven wird erreicht und durch die Entfernung der Gewebstrümmer beschleunigt sich der Heilungsprozess.
- Die Operation ist nur ein wichtiger Baustein der Behandlung. Die postoperative Behandlung ist der langwierigere Teil, der sehr viel Mitarbeit und Mitverantwortung der Patienten erfordert und unter Umständen sehr kostenintensiv sein kann.
- Das Ziel der Operation ist eine schnelle Linderung der Schmerzen, Vermeidung und/oder Rückbildung der neurologischen Ausfälle, Beschleunigung der Heilung, Erhaltung und/oder Wiederherstellung der Lebensgewohnheiten und der Arbeitsfähigkeit.
Konservative Therapie oder Operation
Der Schmerz bei einem Bandscheibenvorfall steht zunächst für den Patienten im Mittelpunkt seiner Beschwerden. Funktionsausfälle, z.B. Lähmungen bemerkt man meist nicht oder führt diese auf den Schmerz zurück und nicht direkt als Warnung, daß der Nerv geschädigt werden kann. Die entscheidende Frage nach dem natürlichen Verlauf der Schmerzen: Vergeht der Schmerz von alleine, ist der Schmerz wechselhaft oder kommt es sogar zu einer Chronifizierung ?
Der Beinschmerz bessert sich meist im Verlauf von 6-8 Wochen, d.h. In etwa demselben Zeitraum der obig angesprochenen konservativen Therapie. Ca. 80% der Bandscheibenvorfälle müssen daher nicht operiert werden. Es gibt grob eingeteilt drei „Indikationstellungen“ für die operative Lösung bei einem Bandscheibenvorfall der LWS oder HWS:
→ Kann – Sollte – Muss (Indikation)
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Was heißt das ganz konkret ?
Wenn nur wenig bis moderate Schmerzen bestehen bei einem klaren bildmorphologische nachgewiesenen Bandscheibenvorfall besteht eine „Kann“ Indikation zur Operation. Außer der Schmerz ist so stark, daß der Patient geradezu eine Operation wünscht.
Wenn störende Taubheitsgefühle oder Kribbelmißempfindungen bestehen, oder leichtgradige Lähmungserscheinungen eines Muskels auftreten und dieser Muskel von der betroffenen Nervenwurzel (d.h. dort wo der Bandscheibenvorfall drückt und komprimiert) versorgt wird, geht die Indikationstellung in die „Sollte“- Position über. Letztendlich ist es dann auch die Entscheidung des Patienten. Der Neurochirurg kann in diesem Falle die Operation nur anbieten und empfehlen. Es gibt keinerlei Studien, die von vornherein aufgrund bestimmter Befunde und Kriterien den genauen Verlauf voraussagen kann oder eine Prognose zulässt. Niemand kann vorhersagen, wie sich der Schmerz oder die neurologischen Störungen entwickeln. Es kann sein, daß die neurologischen Defizite ebenfalls sich unter konservativer Therapie bessern. Das Problem einfach abzuwarten besteht darin, daß unter Umständen, d.h. wenn die Lähmungserscheinungen nach einer gewissen Zeit nicht besser werden und sich doch zu einer Operation entschlossen wird, dann aber wertvolle Zeit vergangen ist und es sein kann, daß sich die Lähmungserscheinungen trotz Operation nicht mehr zurückbilden, da sie einfach zu lange bestanden haben.
Bei ausgeprägten neurologischen Defiziten, z.B. eine ausgeprägte Schwäche der Fußhebung bis hin zur Plegie (einer kompletten Lähmung ohne Restfunktion) besteht eine „Muss“ Indikation zur Operation. Auch bei medikamentös nicht zu beherrschenden Schmerzen (oder Opiate verwendet werden müssen) besteht eine eindeutige Indikation zur Operation, falls nicht schon der Patient dies selber ausdrüpcklich wünscht, da er die Schmerzen nicht mehr aushält.
Bei Auftreten von Blasenstörungen oder Mastdarmentleerungsstörungen besteht die notfallmäßige Indikation zur Operation. Hier zählt jede Stunde. Bei länger anhaltender Caudakompression mit Blasenstörungen ist bei zu später Operation die Gefahr chronischer neurologischer Blasendysfunktion gegeben.
Diese 3-Stufen Indikationsstellung mag etwas starr anmuten, fasst aber in einfacher Weise die Überlegungen zur Operation verständlich auch für den Patienten zusammen. Sie wird natürlich bei jedem Patienten individuell angepasst mit dem Patienten diskutiert und die jeweiligen Optionen zur Therapie besprochen.
Schwere Symptome Bandscheibenvorfall LWS
Bei schwerwiegenden Symptomen wie partiellen Taubheitsgefühlen, Lähmungen oder gar Blasenschwäche und Inkontinenz wird eine Operation meist unabdingbar sein. Solche extremen Symptome lassen sich in der Regel nicht mehr konservativ behandeln. Die Operation kann in diesen Fällen eine dauerhafte Schädigung der betroffenen Nerven vermeiden, so dass die Symptome sich auf lange Sicht wieder zurückbilden können. Haben die Nerven erst einmal Schaden genommen, sind die Probleme irreversibel. Aus diesem Grund ist ein Bandscheibenvorfall mit ernsten Symptomen ein medizinischer Notfall, der sofortiger ärztlicher Behandlung bedarf.
Bei einem typischen Bandscheibenvorfall in der LWS oder HWS, also einer Herniation von Bandscheibengewebe in den Spinalkanal, tritt der pathognomonische radikuläre Schmerz auf, und zwar genau dem Versorgungsgebiet folgend, dessen Nerv gedrückt wird.
Besondere Symptome Bandscheibenvorfall LWS
Bei einem akuten Bandscheibenvorfall ist der Rückenschmerz anfänglich zwar dominierend, geht aber mehr und mehr in den Hintergrund und wird abgelöst durch den austrahlenden Schmerz (radikulären Schmerz), welcher ins Bein oder den Arm strahlt. Gleichzeitig oder im weiteren Verlauf, je nachdem wie schnell der Nerv vom Druck durch den Vorfall befreit werden kann, können neurologische Defizite auftreten, d.h. es kommt zu Taubheitsgefühlen oder gar motorischen Ausfällen entsprechend einer Schwäche im Kennmuskel des Nerven. Der Kennmuskel gibt Auskunt über die geschädigte und komprimierte Nervenwurzel, da genau diese und meist nur diese den Muskel motorisch versorgt.
Bei einem Massenvorfall in der Lendenwirbelsäule mit Druck auch auf die weiter innen im Spinalkanal gelegenen Nervenfasern für Blasen- und Mastdarmkontrolle, kann das Cauda equina-Syndrom auftreten, das durch eine Blasen- und/oder Afterlähmung mit einer Urin- und/oder Mastdarmlähmung gekennzeichnet ist. Hierbei handelt es sich meistens um einen Notfall.
Bandscheibenvorfall und berufliche Tätigkeit
Berufskrankheit Rückenschmerzen:
Bandscheibenbedingte Berufskrankheiten seit 1993 in die Berufskrankheiten- Liste Unterteilung in:
BeK 2108: Bandscheibenbedingte Erkrankungen der LWS durch langjähriges Heben oder Tragen schwerer Lasten oder durch langjährige Tätigkeit in extremer Rumpfbeugehaltung, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten geführt haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können. Tätigkeit im Bergbau, Be- und Entladearbeiten, Kraftfahrzeughandwerker, Maurer, Montagearbeiter, Stahlbetonbauer, Fischer, Lastenträger, Fußbodenreiniger, Pflegeberufe, Stein- und Plattenleger, Gartenbauer, Krankenpfleger
BeK 2109: Bandscheibenbedingte Erkrankungen der HWS durch langjähriges Tragen schwerer Lasten auf der Schulter, z.B.: Fleischträger, häufige Überkopf- Arbeiten (Monteure, Maler, Anstreicher)
BeK 2110: Bandscheibenbedingte Erkrankungen der LWS durch langjährige, vorwiegend vertikale Einwirkung von Ganzkörperschwingungen im Sitzen,… (s. o.). Tätigkeiten mit Hubschrauber, Rasenhobel, Bodenhobel, Erdhobel (Grader), Baustellen-LKW, Schürfwagen (Grader), Land- und forstwirtschaftliche Schlepper, Muldenkipper, Forstmaschinen im Gelände, Rad- und Kettenlader, Bagger (Roll- und Kettengeräte), Radlader/Planierraupen
Voraussetzungen für die Anerkennung als Berufskrankheit:
Mindestarbeitszeit von in der Regel 10 Jahren in einer wirbelsäulenbelastenden beruflichen Tätigkeit. Schwere Lasten müssen in einer gewissen Regelmäßigkeit und Häufigkeit in der überwiegenden Zahl der Arbeitsschichten gehoben oder getragen worden sein
Anamnestischer, klinischer und röntgenologischer Nachweis eines Wirbelsäulenschadens im LWS- bzw. HWS-Bereich, der mit Wahrscheinlichkeit auf berufliche Belastung zurückzuführen ist. Die Zahl der Anerkennung von Rückenschmerzen bzw. Bandscheibenbedingten Erkrankungen der LWS als Berufskrankheiten ist bisher trotz der hohen Zahl der Antragsteller gering
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Differenzialdiagnosen
Schmerzen die den Rücken betreffen und /oder ins Bein ausstrahlen, können viele Ursachen haben. Für 90% aller Rückenschmerzen findet sich keine spezielle Ursache. Wenn man eine Ursache findet, muss es nicht an der Wirbelsäule liegen, auch Systemerkrankungen, Sepsis, oder Metastasen können Rückenschmerzen verursachen. Etwa 1% der Menschen, die wegen Rückenschmerzen zum Arzt gehen haben eine Krebserkrankung (multiples Myelom, Lymphome, Metastasen, und sehr selten primäre Knochentumore. 4% leiden an einer Kompressionsfraktur, und 1-3% haben einen Bandscheibenvorfall, der per se nicht immer die Ursache der Schmerzen sein muss. Erst die gründliche Untersuchung klärt ob die Zuordnung zur Ursache richtig ist.
Andere mechanische Ursachen können muskuläre Verspannungen, Bänderdehnungen, Abnutzung der Wirbelgelenke, M. Bechterew, oder eine rheumatoide Arthritis sein. Auch Infektionen wie bakterielle Osteomyelitis, Tuberkulose, epiduraler Abszess, oder Brucellose kommen vor. Knochenkrankheiten wie Osteoporose Osteomalazie, und M. Paget kommen ebenfalls vor. Gynäkologische, neurologische oder Gefäßkrankheiten oder Nierenkrankheiten und psychische Störungen können ebenfalls Rückenschmerzen verursachen. Auch für den Anteil, der von der Bandscheibe ausgeht (1-3%) gilt: Lumbale (von der Lendenwirbelsäule ausgehende) Bandscheibenleiden gehören zu den am weitesten verbreiteten Erkrankungen weltweit überhaupt.
Epidemiologie
Laut einer Erhebung in einer Studie von Mayer und Siems aus dem Jahre 2011 ergeben sich folgende epidemiologische Daten für den Bandscheibenvorfall:
„Bandscheibenvorfälle treten am häufigsten im Bereich der LWS auf (Inzidenz in Deutschland von 150/100.000 Menschen und Jahr), gefolgt von Bandscheibenvorfällen im Bereich der HWS; Vorfälle im BWS-Bereich sind selten. Ob operative Maßnahmen im Einzelfall erforderlich sind, bleibt umstritten: Es gibt Einschätzungen, wonach über 80% der Bandscheibenoperationen überflüssig sein sollen und vermieden werden könnten. Hier wird allgemein die „strenge Indikationsstellung“ im Sinne des Clinical Reasoning für sinnvoll gehalten.
Inzidenz von Bandscheiben-OPs in Deutschland ca.60/100.000 und Jahr, d.h. ca. 50.000 durchgeführte OPs/Jahr. Die Anzahl an Operationen pro 100.000 Bandscheibenvorfälle beträgt in GB 100, in Schweden 200, in Finnland 350, in den USA 450-900. Mehr als 95% betreffen das Segment L4/L5, der Altersdurchschnitt beträgt 40-45 Jahre, das Verhältnis Männer zu Frauen ist 2:1. In Deutschland haben statistisch gesehen zurzeit 27-40% der Menschen Rückenschmerzen. Etwa 70% haben die Schmerzen mindestens einmal im Jahr und etwa 80% klagen mindestens einmal im Leben über Rückenschmerzen.“
Quelle: Mayer C. und Siems W.
100 Krankheitsbilder in der Physiotherapie, Spinger Verlag, 2011
„Bei einer Bevölkerungsstudie in Finnland an 8000 Personen wurde bei 5.1% der Männer und 3.7% der Frauen die Diagnose eines lumbalen Bandscheibenleidens gestellt, von denen die Hälfte medizinischer Behandlung bedurfte. Unterschiedliche Untersuchungen gehen von einer Häufigkeit von Ischialgien (ins Bein ziehenden Schmerzen) von zwischen 1% und 40% der US Bevölkerung aus. Wobei bei etwa 4% bis 6% der US Bevölkerung mit einer klinisch signifikanten Lumboischialgie (vom Kreuz ins Bein ziehenden Schmerzen) zu rechnen ist. Unspezifische Rückenleiden wie auch Bandscheibenleiden führen nicht selten zu erheblichen Beeinträchtigungen und verursachen erhebliche Behandlungskosten und nicht selten auch Invalidität. Bisher wurden einige Risikofaktoren für die Entstehung von Bandscheibenschäden gesichert, unter anderem berufsmäßiges Autofahren, häufige Drehbewegungen, Rauchen und Körpergröße. Körperlich schwere Arbeit mit statischer Arbeitsposition, häufigem Bücken, und Drehen, häufigem schwerem heben, und Vibrationen können Rückenschmerzen begünstigen. Menschen, die fast nie mit ihrer Arbeit zufrieden sind, berichten 2,5x häufiger Rückenschmerzen als diejenigen denen ihre Arbeit meistens Spaß macht.“
Quelle: http://www.neuro24.de/ruckenschmerz.htm
Literatur: Spine. 1991 Jan;16(1):1-6., Studie mit über 3000 Angestellten einer Fluglinie mit Beobachtung über 4 Jahre
