Die Spinalkanalstenose - der enge Spinalkanal
Der Wirbelkanal ist eine Art Kabelschacht des menschlichen Körpers. Kommt es zu einer Verengung dieses Schachts wird dies als Spinalkanalstenose bezeichnet. Typisch sind teilweise erhebliche Schmerzen und vor allem eine Verkürzung der Gehstrecke; mit Minderung der Mobilität und damit der Lebensqualität. Die Spinalkanalstenose ist sehr gut zu behandeln, um dem Patient damit die Lebensqualität wiederzugeben.
Spinalkanalstenose LWS
Die Lendenwirbelsäule hat im Grunde drei Aufgaben: Schutz der nervalen Strukturen, Stützen und Bewegung. Unter gewissen Bedingungen, z.B. Verschleiß und Abnutzung der Wirbelsäule, können die Bauelemente der Wirbelsäule, die eigentlich zum Schutz der Nerven beitragen, Verengungen und Einschnürungen verursachen, die dann erhebliche Nervenfehlfunktionen nach sich ziehen. D.h. Strukturen in der Wirbelsäule, die eigentlich schützen und Bewegung erlauben, vergrößern sich und führen zu einem Druck auf die Nervenfasern. Im Bereich der Lendenwirbelsäule nennt man diese Verengungen eine lumbale Spinalkanalstenose, im Bereich der Halswirbelsäule eine cervicale Spinalkanalstenose. In der BWS trtitt eine Spinalkanalstenose durch Verschleiß verursacht nicht auf.
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Die lumbale Spinalkanalstenose ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters und tritt überwiegend zwischen dem 70. und 80. Lebensjahr in Erscheinung. Heute sind auch viele Patienten schon in ihrer 8. Lebensdekade, wenn eine Spinalkanalstenose diagnostiziert wird und Beschwerden verursacht. Der Verschleiß der Wirbelsäule stellt die häufigste Ursache dar und befällt meist die Segmente zwischen dem 3. und 4. und dem 4. und 5. Lendenwirbelkörper. Sie kann aber generell in allen Abschnitten der Wirbelsäule auftreten. Hierbei kommt es zu knöchernen Anbauten (Osteophyten) im Wirbelkanal sowie an den Wirbelgelenken (Spondylarthrose), auch Bandscheibenvorwölbungen (Protrusion) oder verschleißbedingte Veränderungen der Bänder der Wirbelsäule, können ursächlich für diese Erkrankung sein.
Spinalkanalstenose Symptome
Da es sich bei dieser Krankheit um eine Erscheinung der zweiten Lebenshälfte handelt, wird sie sehr oft verkannt oder unterschätzt. Einfache Röntgenbilder der Wirbelsäule zeigen eine erhebliche Veränderung an den verschiedensten Stellen. Dennoch sind die Symptome typisch und durch eine gezielte Operation meist deutlich zu bessern.
- Seit Jahren bestehende Rückenschmerzen (Lumbalgie), und Schmerzen die vom Rücken in ein, oder beide Beine ziehen (Lumboischialgie).
- Oft werden auch neurologische Ausfallerscheinungen wie Sensibilitätsstörungen und motorische Ausfälle entsprechend dem betroffenen Segment oder mehrerer Segmente diagnostiziert.
- Claudicatio-spinalis-Symptomatik mit erheblicher Verkürzung der Gehstrecke (Zunahme der Schmerzen und Schmerzausstrahlung in die Beine mit zeitweiligen Ausfallerscheinungen wie Taubheit und Schwäche der Beine. Diese bessern sich, wenn man stehen bleibt und sich nach vorne überbeugt).
- Sehr oft nach vorne gebeugte Haltung beim Laufen sowie weitgehende Beschwerdefreiheit beim Fahrradfahren.
Die anfänglich vorübergehenden Ausfallerscheinungen können bei voll ausgebildetem Krankheitsbild dauerhaft werden.
Es können neben Lähmungserscheinungen der unteren Extremitäten auch Blasen- und Mastdarmstörungen auftreten.
Diagnostik einer Spinalkanalstenose
Die Diagnostik der Spinalkanalstenose ist umfangreich und für die Operationsstrategie sehr wichtig. Das Ziel ist ein möglichst schnelles und schonendes diagnostisches Vorgehen. Durch die Diagnostik sollte auch geklärt werden, wie ausgedehnt ein operativer Eingriff sein müsste (Operationsplanung) und wie der Prozess angegangen werden sollte (Operationsstrategie).
Röntgenübersichtsaufnahmen der HWS oder LWS sowie eine technisch einwandfreie MRT-Untersuchung sind unerlässlich. In vielen Fällen ist zur Festlegung der Operationsstrategie eine MRT-Myelographie im Bereich der LWS erforderlich. Eine lumbale oder cervikale Myelographie und Myelo-CT mit Kontrastmittel können in einigen Fällen notwendig werden.
Zudem sollten bei Verdacht auf eine Instabilität, d.h. ein Gleiten des Wirbelkörpers über den anderen, Funktionsaufnahmen der HWS oder LWS durchgeführt werden, um ganz eindeutig die Operationsstrategie festzulegen. Das bedeutet, ob eine zusätzliche Stabilisierung mit Versteifung des Segments in gleicher Sitzung erforderlich ist.
Im MRT gelingt die Darstellung der beengenden Strukturen (am besten in der T1 Wichtung) bzw. der beengten Strukturen (Nervenwurzeln, T2 Wichtung), am besten.
Wie entsteht eine Spinalkanalstenose ?
Die einzelnen Wirbel sind wie eine Kette zusammengesetzt und bilden so den Wirbelkanal. Er schützt die Nerven mit seiner festen knöchernen Struktur und ermöglicht eine gute Beweglichkeit. In jeder Etage, zwischen zwei benachbarten Wirbelkörpern, verlassen zwei Nerven (einer links, einer rechts) diesen Wirbelkanal, um eine bestimmte Region des Körpers zu versorgen. Der sekundär enge Spinalkanal ist eine chronisch degenerative Erkrankung der Wirbelsäule des fortgeschrittenen Lebensalters.
Beteiligt an der zunehmenden Enge des Kanals sind hauptsächlich drei Strukturen.
- Die Bandscheiben: Sie können sich im Lauf des Lebens in den Wirbelkanal vorwölben
- Die Wirbelgelenke: Wenn sie sich abnutzen, können sie sich um mehr als das Doppelte verbreitern. Auch dies verengt den Wirbelkanal
- Die Bänder: Sie verbinden die einzelnen Wirbelbögen miteinander. Im Rahmen degenerativer Veränderungen verdicken sie sich. Auch dies geht auf Kosten des Wirbelkanals
Diese pathologische Einengung des Spinalkanals führt zur Kompression der Nerven im Wirbelkanal. Es kann zu typischen Beschwerden bzw. Ausfällen kommen. Diese können soweit gehen, dass eine operative Behandlung notwendig wird.
Es handelt sich nicht nur um einen „einfachen“ Bandscheibenvorfall, sondern um ein komplizierteres Krankheitsbild, dessen Diagnostik und operative Behandlung entsprechende Fachkenntnis und mikrochirurgische Operationstechnik erfordert.
Betroffen sind in der Regel die beweglichen Abschnitte der Wirbelsäule (HWS und LWS) und zwar oft in mehreren Segmenten. Aufgrund der Insuffizienz aller Strukturen der Wirbelsäule entsteht sehr oft ein degeneratives Wirbelgleiten (Pseudospondylolisthesis).
Therapie einer Spinalkanalstenose
Therapeutisch kommen wie bei den anderen degenerativ bedingten Wirbelsäulenveränderungen sowohl die konservative als auch die operative Behandlung in Betracht.
Auch wenn in der Bildgebung (CT, MRT, Myelographie) eine räumliche Einengung zu finden ist, bedeutet dies aber noch lange nicht, dass diese auch klinisch relevant sein müssen, d.h. man behandelt/operiert nicht die „Bilder“, sondern den Patienten, je nachdem was er an Beschwerden angibt.
Andererseits bedeutet die operative Beseitigung der Enge nicht automatisch die klinische Besserung und das vollständige Verschwinden der Beschwerden. Eine Beschwerdebesserung und Beschwerdefreiheit bei konservativer Therapie (Physiotherapie zur Behebung von Fehlhaltungen, Mobilisierung der Muskulatur) sollten dafür sprechen sich operativ zurückzuhalten. Auch die CT-gesteuerte Schmerztherapie kann in gewisser Weise eine Beschwerdelinderung bringen und zudem auch eine topographische Diagnostik ermögliche, so dass der Umfang der operativen Maßnahmen reduziert werden kann auf das Nötigste.
Die Indikation zum operativen Vorgehen erfordert eine eindeutige Korrelation der klinischen Befunde mit den Befunden der bildgebenden Diagnostik. Das Ziel der operativen Behandlung ist, die eingeengten Nerven zu entlasten und dadurch eine Schmerzbesserung und eine Rückbildung, bzw. Vermeidung der neurologischen Ausfallerscheinungen zu erreichen. Eine solche Enge ist einer Sanduhr ähnlich. Die Nerven müssen durch die verengte Stelle. Diese Enge gilt es zu beseitigen.
Das Ziel ist eine kurze Operationsdauer, wenig Blutverlust und Erhaltung der Stabilität der Wirbelsäule. Dies wird durch mikrochirurgische Operationstechnik möglich. Hier gilt die Grundregel der Chirurgie: Soviel wie nötig, so wenig wie möglich. Die alleinige Dekompression stellt in manchen Fällen nur einen Teil der Gesamtbehandlung dar. Geht man davon aus, daß eine Überbeweglichkeit in dem stenosierten Segment eine wesentliche Ursache darstellt, daß es überhaupt zu einer Stenose kommt, so sollte die zusätzliche Stabilisierung mit in Betracht gezogen werden.
Hat man bildgebend den Verdacht auf eine Instabilität, erfolgen vor der OPeration Funktionsaufnahmen der LWS. Sollten diese eine erhebliche Instabilität oder gar einen Gleitwirbel zeigen, sollte zusätzlich zur Dekompression eine Stabilisierung des Segmentes mit Verschraubung erfolgen.
Sind die kleinen Wirbelgelenke (Facettengelenke) bereits ankylosiert und liegen klinisch und bildgebend keine eindeutigen Zeichen einer Instabilität vor, genügt die alleinige Dekompression. Vor allem wenn eine eindeutige Gehstrckenverkürzung vorliegt – eine Claudicatio spinalis – kann durch die Dekompression eine erhebliche Besserung der Lebensqualität auch beim älteren (>80 Jahren) Patienten erreicht werden.
Operative Therapie
Die weitaus effizienteste operative Therapie ist die direkte offene Dekompression des Spinalkanals. Diese erfolgt mikrochirurgisch und erhält dadurch meist die Stabilität des Bewegungssegments bei ausreichender suffizienter Entlastung und Erweiterung des Spinalkanals. Dabei erfolt ein interlaminärer Zugang zunächst auf einer Seite mit Freilegung und Dekompression der Dura (Cauda equina) und des Recessus lateralis. Die Laminektomie oder Hemilaminektomie sind meist nicht mehr indiziert oder angewendet, da deutlich invasiver und häufig hierdurch Verstärkung einer bestehenden Instabilität. Nach Freilegung der einen Seite, wird in der cross-over Technik, oder Undercutting genannt, unter dem Dornfortsatz auf die Gegenseite geschaut und dort ebenfalls der Recessus dekomprimiert. Der Vorteil der Undercutting-Technik ist darin zu sehen, dass nur ca. 30-40 % des auf der Zugangsseite gelegenen Facettengelenks operativ reduziert werden muss. Die Gegenseite bleibt in puncto Facettengelenk, Muskulatur praktisch unberührt. Dies soll die Dekompression unter Erhalt der Stabilität in diesem Segment ermöglichen.
Kurze Operationszeit und der Erhalt der Stabilität sind die entscheidenden Vorzüge dieser Methode. Wichtig ist, dass die Bandscheibe, wenn möglich unberührt bleibt. Ein unnötiger Funktionsverlust kann so vermieden werden. Auch die Vermeidung eines hohen Blutverlustes und damit die unnötige Belastung des Patienten ist das oberste Ziel.Das operative Vorgehen bei der lumbalen Spinalkanalstensoe erfolgt über einen Schnitt in der Mitte der LWS, ca. 4-5 cm Längsausdehnung. Zuvor wird über die Durchleuchtung das zu operierende Segment markiert. Nach Abschieben der Muskulatur werden die angrenzenden Wirbelbögen des Segmentes dargestellt. Meist mit der Knochenfräse wird dann das „Fenster“ erweitert und dann das Ligamentum flavum, welches meiste hochgradig vergrößert ist, reseziert. Dann wird zusätzlich knöchern dekomprimiert mit Hilfe von Stanzen.
Konservative Therapie ?
Es kann zusammenfassend gesagt werden, dass es für die konservative Therapie bei der lumbalen Spinalkanalstenose eigentlich keinen relevanten Wirkungsnachweis gibt. Lediglich die operative Therapie, und dies ist wissenschaftlich eindeutig untermauert, hat eine positive und nachhaltige Wirkung auf die Symptomatik bei einer Spinalkanalstenose.
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Das Verfahren der klassischen Dekompression mit Undercutting zur Gegenseite kann bei allen Formen der lumbalen Spinalkanalstenose verwendet werden. Bei voroperierten Patienten allerdings kann das Undercutting sehr erschwert sein und Risiken der Nervenhautverletzung bedingen, da es zu Vernarbungen im Zugangsbereich kommt. In diesem Fall muss eventuell eine beidseitiges Vorgehen erfolgen.
Die Dekompression mit der Undercutting Technik bei Spinalkanalsteosen ist das Standardverfahren in der Wirbelsäulenchirurgie. Das Ziel der Therapei ist immer die Freilegung und Druckentalstung von nervalen Strukturen. Die besten Ergebnisse werden daher bei Patienten erzeilt, die im Vordergrund stehende Schmerzen in den Beinen haben (Claudicatio), auch wenn als ein gewisser Nebeneffekt dieser Methode bei bis zu zwei Dritteln der Patienten eine Abnahme der meist assoziierten Rückenschmerzen (Lumbago) zu beobachten ist.
